Dokumenty i informacje prawne - Szpital św. Łukasza

1. MONITORING WIZYJNY W SZPITALU ŚW. ŁUKASZA

W Szpitalu św. Łukasza funkcjonuje system monitoringu wizyjnego.

Celem prowadzenia monitoringu wizyjnego jest:

zapewnienie bezpieczeństwa pracowników
ochrona mienia
zapewnienie bezpieczeństwa pacjentów oraz innych osób przebywających na terenie infrastruktury Szpitala św. Łukasza w Bielsku-Białej.

Cele i zasady funkcjonowania systemu monitoringu wizyjnego w Szpitalu św. Łukasza, miejsca instalacji kamer systemu na terenie Szpitala, reguły rejestracji i zapisu informacji oraz sposób ich zabezpieczenia, a także możliwości udostępniania zgromadzonych danych o zdarzeniach określono w Regulaminie Monitoringu Wizyjnego, którego treść dostępna jest do wglądu w Biurze Zarządu Szpitala św. Łukasza S.A.

Dostęp do przetwarzania danych pozyskanych z systemu monitoringu mogą uzyskać wyłącznie osoby upoważnione przez Dyrektora.

INFORMACJA RODO dla osób nagrywanych przez monitoring wizyjny

2. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Wysokość opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej w Szpitalu św. Łukasza S.A. ustalono w sposób określony w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2024 poz. 581 t.j.)

Ustala się następującą wysokość opłaty za:

jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy
z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia,
o którym mowa w punkcie 1.1;
kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, - 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w punkcie 1.1;

Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i „do wglądu”.
Wysokość opłat, o których mowa w ust. 1 jest zgodna z Ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2024 poz. 581 t.j.).

3. STANDARDY DOKONYWANIA ZGŁOSZEŃ I OCHRONY SYGNALISTÓW

Na podstawie regulacji prawnych określonych w:
• Dyrektywie PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2019/1937 z dnia 23 października 2019 r. w sprawie ochrony osób zgłaszających naruszenia prawa Unii oraz
• Ustawie z dnia 14 czerwca 2024r. o ochronie sygnalistów (Dz.U. poz. 928),

w Szpitalu św. Łukasza S.A. obowiązuje Procedura zgłaszania nieprawidłowości oraz ochrony sygnalistów.

Cele procedury:
- utworzenie wewnętrznego narzędzia zwiększającego monitorowanie, wykrywanie i rozwiązywanie sytuacji związanych z wystąpieniem nieprawidłowości rozumianych jako zachowania lub praktyki, które stanowią nadużycia lub wykroczenia w stosunku do przyjętych w podmiocie regulacji oraz obowiązujących przepisów prawa,
- określenie sposobu ochrony sygnalistów.

Przedmiotem procedury jest określenie sposobu składania nieprawidłowości. Procedura wprowadza również ochronę sygnalisty przed ewentualnymi działaniami odwetowymi.

Kanał zgłoszenia: Zgłoszenie naruszenia prawa może być dokonywane z zachowaniem poufności poprzez wysłanie wypełnionego formularza (wg zał. 1 do procedur; link do pobrania załącznika w wersji PDF ; link do pobrania załącznika w wersji WORD) drogą elektroniczną na adres: sygnalista@lukasza.pl . Zgłoszenia anonimowe nie będą rozpatrywane.

Po wpłynięciu zgłoszenia nieprawidłowości osoba odpowiedzialna za zgłoszenie, niezwłocznie, nie później jednak niż w 7 dni od daty otrzymania, potwierdza sygnaliście przyjęcie zgłoszenia (o ile to możliwe, o ile sygnalista podał dane kontaktowe) oraz dokonuje wstępnej analizy zgłoszenia. Potwierdzenia zgłoszenia nieprawidłowości wydane jest na formularzu, którego wzór określono w załączniku nr 2 (link do pobrania załącznika 2) do niniejszej Procedury.

Rozpatrzenie zgłoszenia nieprawidłowości następuje bez zbędnej zwłoki, w okresie nie dłuższym niż 30 dni od daty wszczęcia postępowania wyjaśniającego pod warunkiem możliwości zebrania w tym czasie przez podmiot rozpatrujący niezbędnych dokumentów i dowodów. Maksymalny czas na rozpatrzenie zgłoszenia wynosi 3 miesiące.

Całościowy nadzór nad przyjmowaniem i obsługą zgłoszeń nieprawidłowości sprawuje p. Jarosław Stankowski.

Treść całej procedury wraz z załącznikami dostępna jest w Biurze Zarządu Szpitala oraz w wersji elektronicznej w intranecie Szpitala.

Załącznik nr 1_formularz zgłoszenia nieprawidłowości_wersja word

Załącznik nr 1_formularz zgłoszenia nieprawidłowości_wersja pdf

4. REGULAMIN PRACOWNI REZONANSU MAGNETYCZNEGO

REGULAMIN PRACOWNI REZONANSU MAGNETYCZNEGO (MRI)
Wersja: 1.0
Data obowiązywania: 23.01.2024
Opracował: Kierownik Pracowni MRI – dr n. med. Anna Korzonkiewicz
Zatwierdził: Jarosław Stankowski
________________________________________
1. Cel i zakres dokumentu
1.1. Celem niniejszego regulaminu jest zapewnienie:
• bezpieczeństwa pacjentów i personelu,
• wysokiej jakości świadczonych usług diagnostycznych,
• zgodności z obowiązującymi przepisami prawa i normami jakości.
1.2. Regulamin określa zasady organizacji pracy, bezpieczeństwa oraz realizacji badań MRI.
1.3. Zakres obejmuje:
• wszystkich pracowników pracowni MRI,
• pacjentów poddawanych badaniom,
• osoby przebywające w obrębie pracowni.
________________________________________
2. Podstawa prawna i normatywna
2.1. Regulamin opracowano w oparciu o:
• obowiązujące przepisy prawa krajowego,
• wymagania systemu zarządzania jakością zgodne z normą ISO 9001,
• standardy ochrony radiologicznej i bezpieczeństwa MRI,
• procedury wewnętrzne jednostki.
2.2. Dokument podlega okresowym przeglądom (minimum raz w roku lub w przypadku zmian organizacyjnych/prawnych).
________________________________________
3. Definicje i strefy bezpieczeństwa
3.1. W pracowni MRI wyróżnia się strefy bezpieczeństwa:
• Strefa I – ogólnodostępna,
• Strefa II – kontrolowana (rejestracja, poczekalnia),
• Strefa III – ograniczonego dostępu (przygotowanie pacjenta),
• Strefa IV – sala badań MRI (obszar pola magnetycznego).
3.2. Dostęp do stref III i IV jest ściśle kontrolowany.
________________________________________
4. Odpowiedzialność i kompetencje
4.1. Kierownik Pracowni MRI odpowiada za:
• nadzór nad funkcjonowaniem pracowni,
• wdrożenie i utrzymanie systemu jakości,
• organizację pracy i nadzór nad personelem,
• przygotowanie do audytów i kontroli.
4.2. Personel medyczny (technik elektroradiologii, lekarz, pielęgniarka):
• wykonuje badania zgodnie z procedurami,
• identyfikuje i minimalizuje ryzyko,
• prowadzi dokumentację medyczną.
4.3. Personel pomocniczy:
• wspiera organizację pracy,
• dba o porządek i bezpieczeństwo w strefach pracowni.
________________________________________
5. Zarządzanie ryzykiem i bezpieczeństwo
5.1. W pracowni stosuje się system zarządzania ryzykiem zgodny z ISO.
5.2. Identyfikowane zagrożenia obejmują m.in.:
• działanie silnego pola magnetycznego,
• obecność ciał obcych (metalicznych),
• reakcje na środek kontrastowy,
• sytuacje nagłe (np. klaustrofobia, pogorszenie stanu pacjenta).
5.3. Środki zapobiegawcze:
• obowiązkowa ankieta MRI,
• kontrola dostępu do stref,
• szkolenia personelu,
• stosowanie procedur awaryjnych.
________________________________________
6. Organizacja pracy pracowni
6.1. Badania wykonywane są zgodnie z harmonogramem.
6.2. Każdy pacjent musi zostać jednoznacznie zidentyfikowany.
6.3. Dokumentacja prowadzona jest w sposób zgodny z wymaganiami prawnymi i systemem jakości.
6.4. Sprzęt podlega:
• regularnym przeglądom technicznym,
• kalibracji,
• dokumentowanemu serwisowi.
________________________________________
7. Procedura przyjęcia pacjenta
7.1. Pacjent zobowiązany jest do:
• okazania skierowania, w przypadku badania z użyciem środka kontrastowego okazanie skierowania jest niezbędne
• wypełnienia ankiety bezpieczeństwa, oraz okazania wyniku badania poziomu kreatyniny w przypadku badania z użyciem środka kontrastowego
• podpisania zgody na badanie,
• poinformowania personelu o ewentualnych przeciwwskazaniach do badania (np. metalowe implanty, rozrusznik, inne wszczepione elementy,…)
7.2. Personel:
• weryfikuje dane pacjenta,
• analizuje przeciwwskazania,
• informuje o przebiegu badania.
________________________________________
8. Realizacja badania
8.1. Badanie wykonywane jest zgodnie z obowiązującymi procedurami diagnostycznymi.
8.2. W trakcie badania:
• pacjent pozostaje pod stałym nadzorem,
• zapewniona jest komunikacja z personelem.
8.3. Podanie środka kontrastowego odbywa się zgodnie z procedurą medyczną i po ocenie ryzyka.
________________________________________
9. Czas realizacji opisu badania
9.1. Opis badania rezonansu magnetycznego wykonywany jest przez lekarza specjalistę radiologii i diagnostyki obrazowej, posiadającego odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia.
9.2. Maksymalny czas wykonania opisu badania wynosi:
• do 4 tygodni od momentu wykonania badania.
9.3. W przypadkach pilnych uzasadnionych klinicznie
• opis wykonywany jest w terminie do 7 dni, o ile organizacja pracy pracowni na to pozwala.
9.4. W uzasadnionych, nieprzewidzianych przypadkach organizacyjnych lub technicznych, czas realizacji opisu badania może ulec wydłużeniu ponad wartości określone w pkt 9.2 i 9.3.
9.5. Do sytuacji, o których mowa w pkt 9.4, zalicza się w szczególności:
• awarie aparatury diagnostycznej lub systemów informatycznych (RIS/PACS),
• nieobecność personelu medycznego z przyczyn losowych,
• zwiększoną liczbę badań przekraczającą standardowe możliwości organizacyjne pracowni,
• konieczność rozszerzonej diagnostyki lub dodatkowych konsultacji specjalistycznych.
9.6. Przekroczenie standardowego czasu opisu podlega:
• odnotowaniu w dokumentacji wewnętrznej,
• analizie w ramach systemu zarządzania jakością,
• wdrożeniu działań korygujących, jeżeli jest to zasadne.
________________________________________
10. Postępowanie w sytuacjach awaryjnych
10.1. W pracowni obowiązują procedury dotyczące:
• ewakuacji,
• zatrzymania krążenia,
• reakcji alergicznych,
• awarii aparatu MRI.
10.2. Personel zobowiązany jest do znajomości i stosowania procedur.
10.3. Każde zdarzenie niepożądane podlega rejestracji i analizie.
________________________________________
11. Szkolenia i kompetencje
11.1. Personel musi posiadać odpowiednie kwalifikacje zawodowe.
11.2. Obowiązkowe są:
• szkolenia wstępne i okresowe,
• szkolenia z zakresu bezpieczeństwa MRI,
• szkolenia z procedur jakościowych.
11.3. Szkolenia są dokumentowane.
________________________________________
12. Nadzór nad dokumentacją
12.1. Dokumentacja systemu jakości podlega:
• zatwierdzaniu,
• aktualizacji,
• archiwizacji.
12.2. Każda zmiana dokumentu musi być udokumentowana.
________________________________________
13. Audyty i doskonalenie jakości
13.1. W pracowni prowadzi się:
• audyty wewnętrzne,
• przygotowanie do audytów zewnętrznych (NFZ, akredytacja).
13.2. Wdrażane są:
• działania korygujące i zapobiegawcze,
• analiza wskaźników jakości.
________________________________________
14. Ochrona danych i poufność
14.1. Dane pacjentów podlegają ochronie zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
14.2. Dostęp do danych mają wyłącznie osoby upoważnione.
________________________________________
15. Postanowienia końcowe
15.1. Regulamin obowiązuje wszystkich pracowników.
15.2. Nieprzestrzeganie zasad skutkuje konsekwencjami służbowymi.
15.3. Dokument podlega przeglądowi minimum raz w roku.

5. SCHEMAT ORGANIZACYJNY SZPITALA

6. POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA PACJENTA I PERSONELU W SZPITALU ŚW. ŁUKASZA

7. PROGRAM POPRAWY JAKOŚCI 2025 R.

CELE JAKOŚCIOWE 2025 w ramach programu poprawy jakości Szpitala św. Łukasza

Poprawa parametru zgłaszalności pacjenta na zaplanowane wizyty ambulatoryjne poprzez wdrożenie automatyzacji potwierdzania telefonicznego wizyt z wykorzystaniem technologii voice bot.
Poprawa estetyki budynku szpitala poprzez remont elewacji.
Zwiększenie kompetencji komunikacyjnych kadry medycznej i administracyjnej poprzez system szkoleń wewnętrznych i zewnętrznych
Poprawa jakości posiłków w leczeniu szpitalnym.
Modernizacja zaplecza sprzętowego szpitala i poradni ambulatoryjnych

Program Poprawy Jakości 2025r_CELE JAKOŚCIOWE_2025