Leczenie przewlekłej migreny

Przewlekła migrena jest ciężką i trudną do leczenia chorobą, znacznie upośledzającą funkcjonowanie dotkniętych nią osób. Ze względu na możliwość współistnienia polekowych bólów głowy farmakoterapia przewlekłej migreny jest szczególnie trudna i często kończy się niepowodzeniem. Toksyna botulinowa typu A jest wysoce skutecznym i bezpiecznym lekiem, rekomendowanym w profilaktycznym leczeniu przewlekłej migreny. Jej stosowanie wiąże się jednak z koniecznością właściwej kwalifikacji chorych do zabiegu oraz z umiejętnością prawidłowego wykonania iniekcji. Poniżej dowiesz się:

• Czym jest migrena
• Jaka jest różnica pomiędzy migreną a przewlekłą migreną
• Jakie są metody leczenia migreny
• Na czym polega leczenia migreny przewlekłej toksyną botulinową typu A
• Kwalifikacje i proces leczenia toksyną botulinową w Szpitalu św. Łukasza

Migrena — epidemiologia. Szacuje się, że w Polsce na migrenę cierpi około 10% populacji. Schorzenie to występuje u osób w każdym wieku, ale szczyt zachorowań przypada na 30.–50. rok życia. Przewlekła postać migreny występuje u około 1,4–2,2% ludzi na świecie, w Polsce więc może dotyczyć 0,5–0,8 mln osób.

Przyczyna migreny wciąż nie jest dokładnie poznana. Uważa się, że u jej podłoża leży nadwrażliwość układu nerwowego na bodźce środowiskowe i sensoryczne, modyfikowana przez czynniki genetyczne. Główną strukturą nerwową odpowiedzialną za patogenezę migreny jest układ nerwu trójdzielnego zbierający informacje czuciowe z opon mózgowych i naczyń mózgowych.

Definicja przewlekłej migreny obejmuje ból głowy, który występuje co najmniej przez 15 dni w miesiącu, z czego przez co najmniej 8 dni podlega definicji migrenowych bólów głowy, ustępuje pod wpływem leczenia tryptanami lub ergotaminą i spełniał wcześniej kryteria migreny epizodycznej z aurą lub bez aury. Przez resztę z dni bólowych charakter dolegliwości może przypominać stałe, tępe, napięciowe bóle głowy. Ważny jest czas trwania objawów — aby rozpoznać przewlekłą migrenę, taki stan musi się utrzymywać przynajmniej przez 3 miesiące.

Leczenie migreny często jest wyzwaniem dla neurologa. W przypadku migreny epizodycznej rekomendowanymi lekami o najwyższym po­ziomie dowodów naukowych (klasa zaleceń A) są leki przeciwbólowe i przeciwzapalne (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, naproksen, diklofe­nak, paracetamol i metamizol) oraz tryptany. Wskazania do podjęcia leczenia profilaktycznego istnieją wtedy, gdy napady bólu głowy znacząco pogarszają jakość życia, występują co najmniej 2 razy w miesiącu, nie ustępują pod wpływem le­czenia doraźnego, współistnieją z trwającą bardzo długo lub uciążliwą aurą.
W leczeniu profilaktycznym najwyższy poziom zaleceń uzyskało tylko kilka le­ków: beta-adrenolityki (propranolol i metoprolol), antagonista kanałów wapniowych (flunaryzyna) i leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy i topiramat). Leki drugiego rzutu to leki prze­ciwdepresyjne (amitryptylina i wenlafaksyna). Niestety ze względu na liczne działania niepożądane tych leków 23–45% chorych rezygnuje ich stosowania w ciągu pół roku od rozpoczęcia leczenia.
Toksyna botulinowa typu A w leczeniu przewlekłej migreny Toksyna botulinowa to substancja białkowa, wytwarzana przez bakterie Clostridium botulinum. Od lat 80. XX wieku stosuje się ją w neuro­logii. Wskazaniami rejestracyjnymi do jej stosowania u dorosłych są: ogniskowa spastyczność kończyny górnej i dolnej u pacjentów dorosłych po udarze, idiopatyczny kręcz karku, kurcz powiek (blefarospazm), połowiczy kurcz twarzy oraz profilaktyka bólów głowy u pacjentów dorosłych cierpiących na przewlekłą migrenę. Lek ten jest zarejestrowany i stosowany również u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (spastyczność kończyny dolnej), u osób z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego (idiopa­tyczną i neurogenną nadreaktywnością pęcherza moczowego w stwardnieniu rozsianym oraz po urazach rdzenia kręgowego), a także w medycynie estetycznej w leczeniu uporczywej, ciężkiej, pierwotnej nadpotliwości pach oraz w leczeniu zmarszczek gładzizny czoła i zmarszczek wokół oczu typu „kurze łapki”.

Według najnowszych rekomendacji Amery­kańskiej Akademii Neurologii (AAN, American Academy of Neurology) onabotulinumtoxin A jest skuteczny w redukcji liczby dni z występującą migreną (poziom zaleceń A), praw­dopodobnie skuteczny w poprawie jakości życia podczas trwania migreny (poziom zaleceń B), ale nieefektywny w migrenie epizodycznej (poziom zaleceń A) i prawdopodobnie nieskuteczny w na­pięciowych bólach głowy (poziom zaleceń B).

Mechanizm działania przeciwbólowego nie jest do końca poznany. Najpewniej wynika ze zdolności leku do blokowania uwalniania mediatorów stanu zapalnego i mediatorów bólu z zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego.

Kwalifikacja do leczenia za pomocą BoNT-A w migrenie przewlekłej
Przewlekła migrena jest ciężką i skomplikowaną jednostką chorobową, a jej rozpoznanie i właściwe leczenie mogą stwarzać duże problemy. Kwalifika­cja do leczenia BoNT-A powinna być przeprowa­dzona wyłącznie przez specjalistę neurologa.

Procedura kwalifikacji opiera się przede wszyst­kim na:

• analizie wywiadu chorobowego,
• wyników badań dodatkowych,
• potwierdzeniu rozpoznania migreny przewlekłej,
• analizie liczby dni z bólem głowy,
• ich stopnia nasilenia,
• ewentualnej komponenty polekowej.

Szczególnie pomocnym narzędziem w kwalifikacji, a następnie w moni­torowaniu efektów terapii jest prowadzenie przez chorego dzienniczka migreny.

W procesie ustalania rozpoznania warto za­pytać pacjenta ile dni w miesiącu nie odczuwa bólów, a nie o to, ile ma w miesiącu bólów głowy. Chorzy często pomijają bóle o słabszym lub nieco innym charakterze niż migrenowy. Należy także wcześniej ustalić, co rozumie się pod pojęciem migrenowy ból głowy — powinien on bowiem spełniać kryteria takiego bólu, dodatkowo takich napadów powinno być co najmniej 8 w miesiącu. Należy pamiętać, że w sytuacjach wątpliwych, nietypowych bólów należy niekiedy poszerzyć diagnostykę różnicową przed przystąpieniem do terapii, choć większość chorych z przewlekłą migreną ma już wcześniej wykonane badanie neuroobrazowe. Niemniej jednak są inne jednostki chorobowe z napadowymi bólami głowy, które mogą wymagać innego specyficznego leczenia.

Protokół podawania toksyny botulinowej w terapii migreny przewlekłej Opracowany dla potrzeb badania klinicznego PREEMPT i aktualnie obowiązujący protokół leczenia po­wstał na bazie ponad 10-letnich doświadczeń i obserwacji chorych, efektów terapeutycznych i możliwych działań niepożądanych wynikają­cych z lokalizacji miejsc iniekcji. Dzięki temu stworzono ujednolicony schemat wykonywa­nia iniekcji, który jednak należy rozpatrywać w odniesieniu do indywidualnej anatomii mięśni twarzy, głowy i szyi pacjenta. Protokół obejmuje 31 koniecznych iniekcji, oraz 8 dodatkowych, opcjonalnych dawek dodatkowych w miejsca najwięk­szego bólu i tkliwości.
Całkowita dawka terapeutyczna wynosi zatem 155–195 j. Lek podaje się płyt­ko, podskórnie lub jedynie w powierzchowną warstwę mięśnia.

Okres terapii Zdecydowanie kluczowym aspektem terapii przewlekłej migreny z użyciem BoNT-A jest re­gularne stosowanie leku w opisanym schemacie w 12-tygodniowych odstępach, aż do momentu powrotu przewlekłej migreny do postaci epizo­dycznej lub całkowitego ustąpienia dolegliwości. Aby uzyskać trwały, pożądany efekt, zaleca się nie przerywać terapii do czasu wykonania minimum 3 cykli. W sytuacji gdy dolegliwości ustąpią lub napady migreny występują sporadycznie, można zwiększyć czas pomiędzy cyklami, na przykład do 6 miesięcy lub dłużej.

============== Opracowanie własne, na podstawie: Polski Przegląd Neurologiczny 2017; 13 (4) Praktyczne aspekty leczenia migreny przewlekłej toksyną botulinową typu A Autorzy: Magdalena Boczarska–Jedynak (Neuro-Care Klinika Neurologii w Katowicach) Jarosław Sławek (Oddział Neurologii Szpitala św. Wojciecha, Podmiot Leczniczy Copernicus sp. z o.o. w Gdańsku)