Rekonstrukcja
W medycynie słowo "rekonstrukcja" oznacza odtworzenie struktury i funkcji uszkodzonego narządu W ortopedii rekonstrukcje wykonuje się w celu przywrócenia sprawności narządu ruchu, mogą one dotyczyć stawów, ścięgien, mięśni i więzadeł. Wykonuje się rekonstrukcje z wykorzystaniem uszkodzonych tkanek (np. rekonstrukcja stożka rotatorów barku) lub z wykorzystaniem tkanki zastępczej, pobranej z innej okolicy własnego ciała. Stosuje się również coraz szerzej tkanki pochodzące od dawców czyli tzw. allografty.
Najczęstsze schorzenie wymagające wykonania rekonstrukcji w obrębie narządu ruchu to ostra lub przewlekła niewydolność więzadła krzyżowego przedniego kolana (WKP, ACL - z ang. anterior cruciate ligament) Dziedziny sportu najbardziej predysponujące do uszkodzenia ACL to piłka nożna, narciarstwo, koszykówka i siatkówka. Większość uszkodzeń ACL nie kwalifikuje się do pierwotnej naprawy. Rekonstrukcja w terminie kilku tygodni po urazie jest obecnie leczeniem z wyboru.
Uszkodzenia innych więzadeł kolana są znacznie rzadsze - np. ilość urazów więzadła krzyżowego tylnego (WKT, PCL) w stosunku do przedniego wynosi według doniesień z różnych ośrodków od 6 do 14%. Wskazaniem do rekonstrukcji nie jest sam fakt uszkodzenia któregoś z więzadeł, lecz wynikający z tego uszkodzenia stopień niewydolności więzadła. W pewnym odsetku przypadków zdarza się, że po uszkodzeniu następuje proces wygojenia uszkodzonego więzadła. Dotyczy to przede wszystkim PCL. Tkanka powstała w wyniku tego procesu może mieć wytrzymałość wystarczającą do zapewnienia stabilności stawu, pomimo, że najczęściej ulega niewielkiemu wydłużeniu. Przy braku objawów niewydolności w badaniach czynnościowych brak jest wtedy wskazań do leczenia operacyjnego.
Oznaką niewydolności któregoś z więzadeł są subiektywne lub obiektywne (potwierdzone badaniami klinicznymi) objawy niestabilności. Może zdarzyć się również, że pomimo dobrego samopoczucia pacjenta (brak objawów subiektywnych) - obiektywne testy kliniczne wykazują poważną niestabilność kolana.
Subiektywne objawy mogące świadczyć o niestabilności kolana
- uczucie niepewności lub niestabilności
- epizody "uciekania" kolana (objaw "giving way")
- tzw "częste skręcenia" kolana.( Raz na kilka miesięcy lub nawet raz na kilka lat następuje poważne skręcenie kolana najczęściej z koniecznością wykonania punkcji w celu ewakuacji krwiaka, i z kilkutygodniowym unieruchomieniem nogi w opatrunku gipsowym).
- uczucie przeskakiwania w kolanie
- dyskomfort, bóle kolana
- wysięki w stawie
Obiektywne objawy niestabilności przedniej kolana
- dodatni objaw "pivot-shift"
- dodatni test Lachmana
- brak "punktu końcowego" w teście Lachmana
- wskazania artrometryczne z różnicą powyżej 3- 4 mm w stosunku do zdrowego kolana
- pomiary translacji piszczeli wykonane na radiogramach stresowych
- jednoznaczne obrazy z badania MR (rezonans magnetyczny)
- badanie stabilności wykonane w zwiotczeniu pacjenta (np.przed artroskopią)
- obraz uszkodzeń w artroskopii połączony z czynnościowym badaniem śródoperacyjnym.
W praktyce obserwuje się występowanie różnych kombinacji dodatnich i ujemnych testów obiektywnych połączonych z różnymi doznaniami pacjentów. Wynika to z następujących faktów:
- obecności współistniejących obrażeń innych struktur kolana pełniących funkcje stabilizatorów bądź funkcje proprioceptywne (łąkotki, chrząstka, fałdy maziowe, ciała wolne, złamania śródstawowe, pourazowe deformacje powierzchni stawowych)
- uszkodzeń "izolowanych" poszczególnych pęczków WKP (dotychczas rozpoznawane jako "częściowe uszkodzenia" WKP)
- obecności dodatkowych komponent niestabilności z powodu uszkodzenia innych struktur więzadłowych (tylna torebka, ścięgno mięśnia podkolanowego, więzadło krzyżowe tylne, więzadła poboczne) np. tylno- boczna komponenta rotacyjna .
Obecne kierunki w chirurgii więzadeł kolana skupiają się na dwóch głównych aspektach:
- precyzyjnym diagnozowaniu niestabilności z ich wszystkimi komponentami
- anatomicznym odtwarzaniu struktur więzadłowych odpowiedzialnych za wszystkie komponenty niestabilności.
Decyzję o konieczności wykonania operacji rekonstrukcji WKP kolana podejmuje chirurg w czasie wizyty kwalifikacyjnej. Decyzja ta uzależniona jest od stopnia upośledzenia funkcji kolana, współistnienia innych chorób lub dysfunkcji, rodzaju wykonywanej pracy, planowanej dalszej aktywności ruchowej i wieku pacjenta. Wskazania te lekarz ustala indywidualnie na podstawie badania klinicznego, oceny wyników badań dodatkowych i rozmowy z pacjentem.
Artroskopowa rekonstrukcja WKP stawu kolanowego polega na zastosowaniu przeszczepu w miejsce nieodwracalnie zniszczonego własnego więzadła krzyżowego. Przeszczep pochodzi z tkanek własnych pacjenta (przeszczep autogenny) lub od dawcy (przeszczep allogeniczny, inaczej- allograft) Najczęściej stosowanym materiałem na przeszczep autogenny jest: ścięgno mięśnia półścięgnistego (ST), lub dwa ścięgna: mięśnia półścięgnistego i smukłego (ST-GR) - jeśli wymiary jednego ścięgna są niewystarczające do utworzenia poczwórnie złożonego przeszczepu. Pasmo centralne więzadła rzepki z bloczkami kostnymi (BTB) lub pasmo centralne ścięgna mięśnia prostego uda Dwa ostatnie z wymienionych rodzajów przeszczepów oraz allografty są stosowane głównie w rekonstrukcjach rewizyjnych.
Operację rekonstrukcji WKP wykonuje się techniką artroskopową, wymagającą wykonania od 2 do 3 mikronacięć skóry (ok. 5mm każde). Oprócz tego niezbędne jest wykonanie jednego 3-4cm nacięcia skóry na podudziu - poniżej kolana - w celu pobrania ścięgna ST, lub ścięgien ST i GR
W celu pierwotnego stabilnego zamocowania przeszczepu konieczne jest zastosowanie implantów, które dobiera się w zależności od rodzaju przeszczepu, oraz techniki stosowanej przez zespół chirurgów danego ośrodka. Wszystkie używane implanty posiadają odpowiednie atesty Ministerstwa Zdrowia. Mogą to być płytki i podkładki tytanowe, śruby interferencyjne metalowe lub biowchłanialne, śruby z osłonkami z polietylenu, szpilki biowchłanialne itp. Przeszczepy przeprowadza się tunelami wywierconymi w kości piszczelowej i w kości udowej. Miejsca wylotu tuneli w obrębie stawu ustala się przy pomocy specjalnych celowników, stanowią one bowiem miejsca przyczepów nowego więzadła. Zabieg wykonuje się w niedokrwieniu kończyny, które uzyskuje się stosując specjalną opaskę uciskową zakładaną w połowie uda, wywierającą ciśnienie od 300 do 450 mmHg.
Operacja wymaga znieczulenia anestezjologicznego (zewnatrzoponowego, podpajęczego, lub ogólnego.) Informacje dotyczące znieczulenia zawarte są w dziale DLA PACJENTA – „przygotowanie przed operacją”. Operacja wymaga od 2 do 4 dni pobytu w oddziale.
W celu odtworzenia funkcji przeszczepu jak najbardziej zbliżonej do fizjologii w Klinice Św.Łukasza stosuje się technikę dwupęczkową, inaczej "czterotunelową". Polega ona na niezależnym zamocowaniu dwóch przeszczepów wykonanych z podwójnie złożonych odcinków ścięgna. Są one przeprowadzone pod nieco innym kątem w stosunku do siebie, w 2 tunelach wytworzonych w kości piszczelowej i w 2 kości udowej. Przeszczepy stabilizuje się każdy osobno, pod napięciem około 50N. Technika ta upodabnia przeszczep do prawidłowego więzadła krzyżowego przedniego, które fizjologicznie składa się z 2 pęczków. Przejmują one naprzemiennie napięcia związane ze stabilizowaniem stawu w zależności od kąta zgięcia kolana. Warunkiem zastosowania tej techniki są odpowiednie wymiary pobranego ścięgna. Jeśli ścięgno jest zbyt cienkie, wykonuje się inny wariant wg opracowanego w naszym ośrodku algorytmu postępowania. (pobranie dodatkowo ścięgna GR, lub technika 2 tuneli) Decyzję o rodzaju techniki operacyjnej podejmuje się w trakcie operacji, po dokonaniu pomiarów pobranego materiału na przeszczep.
ZALETY dwupęczkowej - anatomicznej metody rekonstrukcji WKP w porównaniu z metodami jednopęczkowymi (BTB, Rigidfix, Transfix i.t.d.)
- Powierzchnia styku ścięgna z kością w porównaniu z techniką pojedynczego
przeszczepu jest o około 40% większa.
- Wystarczy pobranie tylko jednego ścięgna (m.semitendinosus) - zabieg mniej inwazyjny.
- Odtworzenie anatomicznego-owalnego kształtu przyczepów ACL
- Rozdział naprężeń pomiędzy dwa pęczki
- Mocniejsza 4 punktowa stabilizacja przeszczepu
- Lepsze warunki do rekonstrukcji rewizyjnej - mała średnica tuneli
- Możliwość rekonstrukcji pojedynczego pęczka w częściowych uszkodzeniach ACL.
Jak się przygotować do operacji rekonstrukcyjnej?
Oprócz typowych wskazówek przedoperacyjnych wymienionych w dziale "przygotowanie przed operacją" zalecane są następujące czynności:
- Wizyta u laryngologa (ocena i leczenie potencjalnych ognisk infekcji w migdałkach podniebiennych)
- Wizyta u stomatologa i wyleczenie wszystkich ubytków próchniczych w uzębieniu, które mogą stanowić potencjalne ognisko zakażenia
- Dokładna kąpiel całego ciała najlepiej w dniu zabiegu przed wyjściem do szpitala (ew. w przeddzień wieczorem)
Co należy mieć przy sobie?
W dniu przyjęcia do Kliniki przed rekonstrukcją więzadeł należy mieć:
- parę pończoch przeciwzakrzepowych (do nabycia w rehabilitacji)
- łuskę pooperacyjną ( do nabycia w sklepach ortopedycznych lub w Klinice)
- 2 kule łokciowe.
- Wszystkie uprzednio wykonane badania dodatkowe, zdjęcia rtg, MRI, wypisy ze szpitali
Poniżej przedstawiamy schematycznie przebieg powrotu do poprzednich aktywności życiowych po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Celem schematu jest danie pacjentowi ogólnego wyobrażenia o życiu po operacji, nie należy go stosować jako zalecenia rehabilitacyjne. W "Klinice Św. Łukasza" każdy pacjent otrzymuje indywidualny pakiet zaleceń w zależności od zastosowanej metody operacyjnej, oraz współistniejących innych obrażeń stawu dotyczących łąkotek i chrząstki stawowej .
- do 4 tygodni po operacji chodzenie z częściowym obciążaniem z używaniem 2 kul łokciowych
- po 6 tygodniach sprawny, samodzielny chód, praca umysłowa, prowadzenie samochodu, pływanie, rower
- po 3 miesiącach - rekreacja, trucht i bieg w jednym kierunku, pływanie, lekka praca fizyczna
- po 4 miesiącach - ciężka praca fizyczna, ograniczone treningi,
- po 6 miesiącach - sport - pełny trening
- po 8 miesiącach - sport wyczynowy, narty, piłka, tenis i.t.p.
Uwaga: podany schemat czasowy powrotu do sprawności może ulec wydłużeniu w przypadku współistnienia dodatkowych obrażeń operowanego stawu takich jak: złamania śródstawowe, złamania chrząstki czy uszkodzenia innych więzadeł lub łąkotek. Również zaistnienie powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych może wpłynąć na wydłużenie procesu rehabilitacji i powrotu do sprawności.
Zaopatrzenie ortopedyczne: kule - stabilizatory - ortezy
- 2 kule łokciowe - używane ściśle według zaleceń lekarza lub rehabilitanta najczęściej do 4 tygodni po operacji
- do dwóch tygodni po zabiegu łuska pooperacyjna (do chodzenia i na noc)
- od 5 tygodnia - po odstawieniu kul - stabilizator policentryczny "Don Joy" tylko przy okazji aktywności rekreacyjnej, sportowej i na niepewnym podłożu (np.śnieg, głęboka trawa, kamienie na górskich ścieżkach) - maksymalnie do 12 miesięcy od operacji.
Uwaga: Po operacji należy unikać niekontrolowanego zgięcia kończyny czy poślizgnięcia się np. w czasie kąpieli lub na śliskiej powierzchni. Zagrożenie dodatkowym urazem i uszkodzeniem przeszczepu wzrasta proporcjonalnie do ilości spożytego alkoholu!
Możliwe powikłania i komplikacje zabiegu.
Stosowanie wszelkich, nawet małoinwazyjnych metod operacyjnych związane jest z ryzykiem wystąpienia różnych powikłań. Mogą one wystąpić pomimo zachowania wszelkich zasad i prawideł sztuki lekarskiej. Choć niżej wymienione komplikacje i powikłania występują rzadko (ogólny odsetek w przypadku artroskopii i rekonstrukcji artroskopowych nie przekracza 2-3%), należy je brać pod uwagę podejmując ryzyko leczenia operacyjnego
POWIKŁANIA
Powikłania znieczulenia
- wstrząs anafilaktyczny (np.z powodu uczulenia na podawane leki)
- zespół popunkcyjny (bóle głowy i kręgosłupa trwające do kilku tygodni po operacji)
- zatrzymanie krążenia i oddychania
Powikłania operacyjne wczesne:
- uszkodzenie narzędzi chirurgicznych i implantów w trakcie zabiegu;
- przedostanie się płynów lub krwi do przestrzeni powięziowych podudzia;
- zatorowość żylna
- krwiak stawu - wymagający odbarczenia przez punkcję, lub założenia drenażu
- zapalenie żył głębokich podudzia
- infekcja
Powikłania późne:
- odrzucenie (autoliza) przeszczepu (związane z reakcją wysiękową wymagającą powtórnej artroskopii)
- przewlekły stan wysiękowy spowodowany infekcją florą bakteryjną saprofityczną (wymaga wykonania artroskopii, synowektomii i wypłukania stawu - czasem kilkukrotnie, zazwyczaj w 2 - 3 tygodniu po operacji)
- ograniczenie ruchu stawu (zgięcia bądź wyprostu) z powodu zrostów i zwłóknień śródstawowych (artrofibroza). Stan ten wymaga czasem ponownej artroskopii, najczęściej w 7-8 tygodniu po operacji - w celu usunięcia zrostów, i mobilizacji stawu w znieczuleniu.
- infekcja.
- zespół odruchowej dystrofii współczulnej
KOMPLIKACJE
Terminem "komplikacje" określa się zaburzenia przebiegu okresu pooperacyjnego i okresu rehabilitacji, nie mające istotnego wpływu na efekt końcowy zabiegu.
Do komplikacji zalicza się:
- okresowe bóle kolana, lub miejsc po wykonanych nacięciach skóry;
- nawracające wysięki (hemosyderynowe zapalenie błony maziowej)
- miejscową niedoczulicę skóry w okolicy nacięć
- zaburzenia krążenia żylnego operowanej kończyny (obrzęki)
- zmniejszenie masy i siły mięśni uda i podudzia operowanej kończyny - wymagające wielomiesięcznych ćwiczeń usprawniających.
W niektórych przypadkach - jak wyżej wspomniano - może zajść konieczność wykonania artroskopii lub innej operacji w kilka tygodni lub miesięcy po zabiegu rekonstrukcyjnym. W okresie bezpośrednio po operacji zazwyczaj istnieje konieczność wykonania jednej lub kilku punkcji odbarczających operowany staw kolanowy.
Rekonstrukcja rewizyjna
Mianem tym określa się powtórną operację której celem jest ustabilizowanie kolana po pierwszym, lub kolejnym nieudanym zabiegu rekonstrukcji - niezależnie od przyczyny niepowodzenia. Operacja taka jest zawsze trudniejsza od pierwotnej rekonstrukcji więzadłowej. Wykonanie jej może odbyć się
- jednoetapowo: (usunięcie resztek przeszczepu, rozwiercenie tuneli lub w przypadku nieprawidłowego ich umiejscowienia wykonanie nowych, oraz zaimplantowanie przeszczepu pobranego z innej okolicy ciała np. ścięgna mięśnia prostego uda, więzadła rzepki lub allograftu)
- dwuetapowo: W pierwszym etapie usunięcie implantów i przeszczepu, uzupełnienie ubytków w kości (spowodowanych wykonaniem kanałów) kością własną lub mrożoną. W drugim etapie - po kilku miesiącach ponowne wykonanie rekonstrukcji uszkodzonego więzadła, z zastosowaniem wyżej wymienionych rodzajów przeszczepów.
